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Stoma Formular
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Institution/Einrichtung
Art der Einrichtung:
Stationäre Einrichtung
Ambulanter Pflegedienst
Einrichtung / Pflegedienst:
Straße, Hausnummer:
PLZ:
Ort:
Patient
Anrede:
Herr
Frau
Vorname:
Nachname:
Geburtsdatum:
Betreuer / Angehöriger:
Lieferung an:
Pflegedienst
Patient
Privatversichert
Behandelnder Arzt
Name behandelnder Arzt / Praxis:
Anschrift:
Stomaformular
Formulartyp:
Neuversorgung
Änderung
Ende Belieferung
Anfrage
Welches Stoma möchten Sie versorgen?
Colostoma
Ileostoma
Urostoma
Welche Art von Stoma benö̱tigen Sie?
Offen
Geschlossen
1-teilig
2-teilig
Sind Entzündungen vorhanden?
Ja
Nein
Dateianhang (Patienteneinverständnis / Rezept):
Welches Stoma möchten Sie versorgen?
Colostoma
Ileostoma
Urostoma
Welche Art von Stoma benö̱tigen Sie?
Offen
Geschlossen
1-teilig
2-teilig
Sind Entzündungen vorhanden?
Ja
Nein
Dateianhang (Patienteneinverständnis / Rezept):
Patient verstorben
Anmerkungen:
Anfrage:
Datum:
Name des Erstellers:
Telefonnummer Station / Pflegekraft (für Rückfragen):
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